Avião da Voepass que caiu apresentou falhas no sistema de degelo e empresa omitiu panes, aponta Cenipa

O acidente envolveu um ATR 72-500, matrícula PS-VPB, que fazia o voo entre Cascavel (PR) e o Aeroporto Internacional de Guarulhos (SP). A queda matou as 62 pessoas que estavam a bordo.

O relatório final aponta que a aeronave apresentou, durante o voo, seis detecções de gelo e alertas relacionados ao desempenho. Mesmo assim, a tripulação não declarou situação de emergência.

Segundo o Cenipa, a alta carga de trabalho dos pilotos pode ter contribuído para que os alertas de perda de desempenho não recebessem a devida atenção.

A investigação também revelou que o copiloto chegou a comentar, durante o voo, que havia muito gelo acumulado nas asas. Em resposta, o comandante afirmou que o sistema de degelo da aeronave não estava funcionando adequadamente.

O Cenipa constatou que os problemas no sistema de degelo não começaram no voo do acidente. Nos três voos anteriores realizados pela mesma aeronave foram registrados alertas e falhas semelhantes, mas essas ocorrências não foram oficialmente registradas no diário de bordo.

No voo realizado no dia anterior, entre Guarulhos e Ribeirão Preto, houve detecção de gelo e foram necessários três resets no sistema de degelo, embora o manual da aeronave permitisse apenas um.

Mesmo assim, a pane não foi registrada oficialmente, sendo comunicada apenas verbalmente a um mecânico.

Na manhã do acidente, durante o trecho entre Ribeirão Preto e Guarulhos, houve nova detecção de gelo e outra falha no sistema responsável por impedir o acúmulo de gelo nas asas.

Já no voo entre Guarulhos e Cascavel, o último realizado antes do acidente e realizado pela mesma tripulação que faria o voo final. O avião apresentou nova falha no sistema de degelo, além dos alertas “Increase Speed” e “Degraded Performance”, que indicam perda de desempenho da aeronave.

Também foram registrados quatro alertas relacionados à velocidade e 16 avisos sobre problemas no sistema de degelo. Novamente, nenhuma dessas ocorrências foi anotada no diário de bordo.

Segundo o Cenipa, o fato de três tripulações diferentes deixarem de registrar problemas semelhantes evidencia a existência de uma “cultura organizacional de normalização do desvio”, em que falhas recorrentes passaram a ser tratadas como situações normais.

O relatório também identificou graves falhas na manutenção da Voepass. De acordo com a investigação, havia casos em que componentes defeituosos eram substituídos por outros equipamentos que também apresentavam falhas.

Além disso, pilotos e mecânicos deixavam de registrar panes no diário de bordo para evitar que as aeronaves fossem retiradas de operação.

Segundo o Cenipa, essa prática permitia que os aviões continuassem voando com autorização das autoridades, mesmo apresentando problemas técnicos que deveriam impedir sua liberação.

A investigação também apontou:

• fragilidade no controle das manutenções;
• liberações técnicas irregulares de aeronaves;
• pneus utilizados além do limite de desgaste;
• falhas na supervisão da manutenção;
• e, em alguns casos, ausência de manutenção adequada.

Formação severa de gelo

As simulações realizadas durante a investigação mostraram que as condições meteorológicas da rota favoreciam formação severa de gelo, com temperaturas variando entre 0°C e -45°C.

Embora o ATR 72-500 seja certificado para operar em condições de formação de gelo, ele não é homologado para voar em situações de gelo severo.

O relatório aponta ainda que os pilotos tinham acesso às informações meteorológicas que indicavam essas condições antes da decolagem e sabiam que o sistema de degelo havia apresentado falhas no voo anterior. Mesmo assim, a aeronave foi liberada para operar.

Para o Cenipa, a combinação entre falhas recorrentes de manutenção, omissão de registros técnicos, problemas no sistema de degelo e operação em ambiente de gelo severo criou as condições que levaram à perda de controle da aeronave e à queda que matou as 62 pessoas a bordo.